بررسی میزان شیوع خطاهای پزشکی در مراجعین به بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی تهران در سال ۱۳۹۹
General Material Designation
[پایان نامه]
First Statement of Responsibility
پریسا شریفیان
.PUBLICATION, DISTRIBUTION, ETC
Name of Publisher, Distributor, etc.
دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشکده پزشکی
Date of Publication, Distribution, etc.
۱۴۰۱
PHYSICAL DESCRIPTION
Specific Material Designation and Extent of Item
۶۴ص
DISSERTATION (THESIS) NOTE
Dissertation or thesis details and type of degree
دکتری پزشکی عمومی
Date of degree
۱۴۰۱/۰۶/۲۸
SUMMARY OR ABSTRACT
Text of Note
مقدمه: خطای پزشکی به هرگونه خطا در انجام یک فرایند برنامه ریزی شده و یا خطا در تعیین یک فرایند برای دستیابی به یک هدف مشخص در سیستم بهداشتی –درمانی را گویند به نحوی که هدف مورد نظر حاصل نشود. خطا های پزشکی از جمله مهم ترین معضل های سیستم خدمات بهداشتی-درمانی در جهان و به خصوص مناطق خاورمیانه و کشور های در حال توسعه به شمار می آید، بنابر این نیازمند انجام مطالعات وسیع برای کشف خطا، علل خطا و طرح راه حل مناسب برای کاهش خطا است.اهداف: هدف از این مطالعه، بررسی میزان شیوع خطا های پزشکی در اورژانس بیمارستان امام خمینی تهران در سال 1399 به عنوان یک بیمارستان آموزشی سطح سه چندتخصصی و ارتباط انواع خطا های پزشکی با ویژگی های دموگرافیک بیماران و شخص خطا کننده، شیفت کاری، رشته ی تخصصی، جایگاه شغلی فرد خطا کننده و نیز پیامد خطا ها است.روش کار: تمام فرم های گزارش خطا ی اورژانس که توسط پرسنل و یا کارشناس مربوطه تکمیل شده و نیز اسناد بایگانی شده در دفتر پرستاری ،واحد نظارت بر درمان و کنترل ایمنی بیمار ، مربوط به کمیته های مورتالیتی و موربیدیتی و تحلیل های ریشه ای انجام شده در کمیته های مذکور و اقدامات انجام شده در راستای اصلاح فرآیند مورد بررسی قرار گرفته و با استفاده از نرم افزار SPSSو آزمون های آماری chi square و regression (downward)مورد تحلیل و بررسی قرار گرفته است.نتایج:در نتایج به دست آمده، در بین بیمارانی که قربانی خطای پزشکی شده اند، بیشترین علت مراجعه، دلایل غیر تروما(90.1%) بوده است. هم چنین 53.3% این بیمارن مرد و43.6% بالای 60 سال سن داشته اند.بیشترین خطای انجام شده، خطای پذیرش و ثبت مستندات (47.6%)و در شیفت شب(49%)بوده است. در بین خطا کننده ها، بیشترین جنسیت متعلق به جنس مرد(63.3%)، بیشترین خطا کننده پرستاران(63.3%) و بیشترین خطا توسط سرویس های طب اورژانس و داخلی بوده است. پیشنهادات: پیشنهاد می شود که فرم های گزارش خطا جامع تر شده و اطلاعات بیشتری از فرد خطا کننده ضمن رعایت اصل رازداری را شامل شود. هم چنین تمام کادر درمان به ویژه پزشکان بعد از دریافت آموزش لازم به منظور تبیین اهمیت گزارش دهی خطا، ملزم به گزارش خطا به واحد ایمنی بیمارستان شوند. توصیه می شود محققان در ادامه ی مطالعه ی انجام شده به جهت ریشه یابی علل بروز خطا، به انجام مطالعات RCAبر روی خطاهایی که موجب مورتالیتی و موربیدیتی جدی شده اند، اهتمام ورزند.