عنوان

ارزیابی مستند سازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان،دستیاران و کارورز ان گروههای آموزشی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان در سالهای ۱۳۹۸-۱۳۹۷

IR

۲۷۹۵پ

فارسی

IR

ارزیابی مستند سازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان،دستیاران و کارورز ان گروههای آموزشی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان در سالهای ۱۳۹۸-۱۳۹۷

[پایان‌نامه]

/مهتاب بهادرزاده

[بی جا]

: پزشکی

، ۱۳۹۸

۶۹ص.

همراه با چک لیست

چاپی - لوح فشرده

دکترای عمومی

پزشکی

علوم پزشکی کاشان

مقدمه :مستند سازی و ثبت اطلاعات پزشکی در اوراق پزشکی به منظور ارائه اطلاعات کامل، معتبر، کافی و به موقع برای مدیران بیمارستان ها، پزشکان، پزشکی قانونی، نظام پزشکی، تحقیقات و پژوهش های علمی برای کادر درمانی و اعضای هیئت علمی و دانشجویان و از همه مهمتر پیگیری سیر بیماری ها و درمان بیمار بسیار حائظ اهمیت است .هدف :این مطالعه با هدف ارزیابی مستندسازی پرونده های پزشکی تکمیل شده توسط پزشکان ،کارورزان و دستیاران بیمارستان شهید بهشتی کاشان انجام شده است .مواد و روش :این مطالعه توصیفی-مقطعی در دانشگاه علوم پزشکی کاشان در سالهای۹۷ و ۹۸انجام گرفت. ابزار جمع آوری داده ها چک لیست محقق ساخته می باشد که روایی و پایایی (./ (۵/۸۳ آن تایید شد .اوراق بررسی شده شامل برگه پذیرش و ترخیص، برگه شرح حال اولیه، برگه سیر بستری بیمار، برگه دستورات پزشک و برگه خلاصه پرونده از۱۹۱ پرونده بایگانی، بودند و اطلاعات مربوطه به آنها وارد چک لیست مطالعه و سپس وارد نرم افزار SPSS v۱۶ شد ومورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت .یافته ها :وضعیت مستندسازی صپرونده‌صهای پزشکی مورد بررسی در حیطه‌صهای خلاصه پرونده(۹/۱۹ ▒ ۴/۵۴)و دستورات پزشک(۵/۱۵ ▒ ۹/۵۹)در حد متوسط و در حیطه‌صهای پذیرش و ترخیص(۹/۱۹ ▒۸/۳۸)، شرح حال و معاینه(۲/۱۵ ▒ ۰/۴۰)و سیر بیماری(۰/۲۳ ▒ ۶/۳۹)در حد ضعیف می‌صباشد.وضعیت مستندسازی پرونده‌صهای پزشکی در بین پزشکان، در حیطه دستورات پزشک(۰/۲۵ ▒ ۳/۸۵)در حد خوب، در حیطه پذیرش و ترخیص(۴/۲۲ ▒ ۷/۵۶)در حد متوسط و در حیطه‌صهای شرح حال و معاینه(۳/۲۸ ▒ ۲/۱۶)و سیر بیماری(۹/۱۸ ▒ ۹/۳)در حد ضعیف می‌صباشد؛ در بین دستیاران، در حیطه دستورات پزشک(۲/۲۷ ▒ ۹/۸۵)در حد خوب، در حیطه‌صهای سیر بیماری(۹/۴۵ ▒ ۷/۶۲)و شرح حال و معاینه(۱/۳۰ ▒ ۸/۵۱)در حد متوسط و در حیطه‌صهای پذیرش و ترخیص(۰/۳۰ ▒ ۹/۲۰)و خلاصه پرونده(۲/۴۱ ▒ ۷/۲۲)در حد ضعیف می‌صباشد؛ در بین کارورزان، در حیطه خلاصه پرونده(۹/۳۱ ▒ ۰/۸۶)در حد خوب، در حیطه‌صهای شرح حال و معاینه(۴/۲۹ ▒ ۱/۵۲)و سیر بیماری(۸/۴۵ ▒ ۱/۵۲)در حد متوسط و در حیطه دستورات پزشک(۱/۲۷ ▒ ۴/۸)در حد ضعیف می‌صباشد.هم‌صچنین وضعیت مستندسازی پرونده‌صهای پزشکی در تمام حیطه‌صها بین کادر درمانی تفاوت معناداری دارد . (>(۰۰۱/۰p وضعیت مستندسازی پرونده‌صهای پزشکی تنها در حیطه پذیرش و ترخیص بین سال ۹۷ و ۹۸ تفاوت معناداری دارد . (>(۰۰۱/۰p نتایج :بر اساس نتایج بدست آمده می توان نتیجه گرفت که میزان ثبت اطلاعات مختلف به ویژه اطلاعات بالینی که جزء اوراق اصلی و مهم پرونده های پزشکی است ناقص بوده که این نقص باعث ایجاد اختلال در ادامه درمان بیماران و ایجاد مشکلات قانونی برای مستندسازان خواهد شد .کلمات کلیدی :مستند سازی، پرونده پزشکی بیمار، اسناد معتبر پزشکی، ارزیابی

پزشکان

مستندسازی

پرونده پزشکی بیمار

ذخیره و بازیابی اطلاعات بیمار

بهادرزاده، مهتاب

تقوی اردکانی، عباس، استاد راهنما

خیرخواه، داوود، استاد راهنما

شریف، محمدرضا، استاد مشاور

یاوری، مریم، استاد مشاور

آزادچهر، محمدجواد، استاد مشاور

ایران

پ۲۷۹۵،۱۴۶،۱۴۰۰

نمایه‌سازی قبلی

pc

TF

1

a

Y