عنوان

ارزیابی مستند سازی پرونده‌های پزشکی کودکان بستری در بخش اطفال بیمارستان شهید بهشتی کاشان در نیمه دوم سال ۱۳۹۶

IR

۲۱۴۹پ

فارسی

IR

ارزیابی مستند سازی پرونده‌های پزشکی کودکان بستری در بخش اطفال بیمارستان شهید بهشتی کاشان در نیمه دوم سال ۱۳۹۶

[پایان‌نامه]

/حمید رضا شکاری نمین

[بی جا]

: پزشکی

، ۱۳۹۷

۶۲ص.

چاپی - لوح فشرده

دکترا

پزشکی عمومی M.D

علوم پزشکی کاشان

مقدمه :مستند سازی و ثبت اطلاعات پزشکی در اوراق پزشکی به منظور ارائه اطلاعات کامل، معتبر، کافی و به موقع برای مدیران بیمارستان ها، پزشکان، پزشکی قانونی، نظام پزشکی، تحقیقات و پژوهش های علمی برای کادر درمانی و اعضای هیئت علمی و دانشجویان و از همه مهمتر پیگیری سیر بیماری ها و درمان بیمار بسیار حائظ اهمیت است .هدف :این مطالعه با هدف ارزیابی مستندسازی پرونده های پزشکی تکمیل شده توسط کارورز و دستیار بخش اطفال بیمارستان شهید بهشتی کاشان انجام شده است .مواد و روش :این مطالعه توصیفی-مقطعی در دانشگاه علوم پزشکی کاشان در سال ۹۶ انجام گرفت. ابزار جمع آوری داده ها چک لیست محقق ساخته می باشد که روایی و پایایی (۶/۸۹ درصد (آن تایید شد .اوراق بررسی شده شامل برگه پذیرش و ترخیص، برگه شرح حال اولیه، برگه سیر بستری بیمار، برگه دستورات پزشک و برگه خلاصه پرونده از ۳۸۴ پرونده بایگانی، بودند و اطلاعات مربوطه به آنها وارد چک لیست مطالعه و سپس وارد نرم افزار SPSS v۱۶ شد ومورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت .یافته ها :بالاتربن نمره کسب شده مربوطه به نمره مستندسازی برگه دستورات پزشکی تکمیل شده توسط دستیار با ۵/۸۷ درصد بود(۳/۲۰ درصد (دستورات خوانا نبود، ۶/۸ درصد دستورات فاقد تاریخ و ساعت بود و۳/۸ درصد فاقد مهر و امضای دستیار (و پایین ترین نمره، نمره مستند سازی برگه شرح حال و معاینه تکمیل شده توسط دستیار بود (۵/۶۶ درصد .(نمره مستند سازی برگه شرح حال و معاینه تکمیل شده توسط کارورز ۵/۷۲ درصد بود که مشابه تکمیل همین برگه توسط دستیاران، ناقص ترین قسمت ها مربوط به مرور سیستمی، سابقه روانی اجتماعی و تشخیص افتراقی بود .نمره مستند سازی برگه خلاصه پرونده تکمیل شده توسط کارورز ۸۰ درصد، که بیشترین نقص در مورد نداشتن مهر و امضای رزیدنت (۵/۶۹ درصد (در برگه خلاصه پرونده بود .نمره مستند سازی برگه سیر بیماری تکمیل شده توسط دستیار ۲/۷۲ درصد و توسط کارورز ۸/۶۵ درصد بود که در هر دو گروه ناقص ترین بخش مربوط به ارزیابی بود .اختلاف معناداری بین نمره کلی مستند سازی برگه شرح حال و معاینه (P<۰.۰۰۱) و برگه سیر بیماری (P=۰.۰۰۱) دستیار و کارورز و مجموع نمره مستند سازی دستیار و کارورز (P=۰.۰۰۲) وجود داشت .نتایج :بر اساس نتایج بدست آمده می توان نتیجه گرفت که میزان ثبت اطلاعات مختلف به ویژه اطلاعات بالینی که جزء اوراق اصلی و مهم پرونده های پزشکی است ناقص بوده که این نقص باعث ایجاد اختلال در ادامه درمان بیماران و ایجاد مشکلات قانونی برای مستندسازان خواهد شد .کلمات کلیدی :مستند سازی، پرونده پزشکی بیمار، اسناد معتبر پزشکی، کودک، ارزیابی

دکومانتاسیون

کودکان بستری

گردآوری اطلاعات

مدارک پزشکی

گرفتن شرح حال بیماری

مراحل بیماری

انترنی و رزیدنتی

شکاری نمین، حمید رضا

شریف، محمد رضا، استاد راهنما

یاوری، مریم، استاد مشاور

سیاح، منصور، استاد مشاور

ایران

پ۲۱۴۹ ،۷۴،۱۳۹۷

نمایه‌سازی قبلی

pc

TF

1

a

Y